Πώς να γράψετε μια σημείωση σαπουνιού (με εικόνες)

Πίνακας περιεχομένων:

Πώς να γράψετε μια σημείωση σαπουνιού (με εικόνες)
Πώς να γράψετε μια σημείωση σαπουνιού (με εικόνες)

Βίντεο: Πώς να γράψετε μια σημείωση σαπουνιού (με εικόνες)

Βίντεο: Πώς να γράψετε μια σημείωση σαπουνιού (με εικόνες)
Βίντεο: ΕΞΥΠΝΟΙ ΤΡΟΠΟΙ ΓΙΑ ΝΑ ΒΓΑΛΕΙΣ ΛΕΦΤΑ | Leftology | @NozOfficial & Jason | #011 - Powered by Freedom24 2024, Μάρτιος
Anonim

Οι εργαζόμενοι στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης χρησιμοποιούν σημειώσεις Υποκειμενικό, Στόχο, Αξιολόγηση και Σχέδιο (SOAP) για να μεταφέρουν χρήσιμες και οργανωμένες πληροφορίες σχετικά με τους ασθενείς μεταξύ επαγγελματιών. Οι σημειώσεις ΣΑΠΟΥΝΙ μεταφέρονται σε πολλά άτομα, οπότε να είστε σαφείς και συνοπτικοί ενώ τις γράφετε. Παραθέτοντας ακριβείς πληροφορίες και ενημερωμένες διαγνώσεις, μπορείτε να βοηθήσετε έναν ασθενή να λάβει την καλύτερη φροντίδα!

Βήματα

Μέρος 1 από 5: Γράφοντας το Υποκειμενικό

Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 1
Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 1

Βήμα 1. Ρωτήστε τον ασθενή για τα συμπτώματά του

Συζητήστε με τον ασθενή για το πώς αισθάνεται για να πάρετε μια ιδέα για τα συμπτώματα που βιώνουν. Δείτε ποια είναι η κύρια καταγγελία τους (CC) και αναφέρετέ την στην κορυφή της σημείωσής σας SOAP. Το CC θα βοηθήσει άλλους ιατρικούς επαγγελματίες να δουν ποια είναι η κατάσταση του ασθενούς, ώστε να γνωρίζουν τι να περιμένουν από το υπόλοιπο σημείωμα.

  • Η υποκειμενική ενότητα της σημείωσης σαπουνιού σας αφορά το τι βιώνει ο ασθενής και πώς αντιμετωπίζει τις ανησυχίες του.
  • Μερικά κοινά παραδείγματα μπορεί να περιλαμβάνουν πόνο στο στήθος, μειωμένη όρεξη και δύσπνοια.
  • Μπορείτε επίσης να μιλήσετε με ένα μέλος της οικογένειας ή σύζυγο για να λάβετε τυχόν απαραίτητες πληροφορίες.

Υπόδειξη:

Εάν ο ασθενής απαριθμεί πολλά συμπτώματα, δώστε προσοχή σε αυτό που περιγράφουν με τη μεγαλύτερη λεπτομέρεια για να πάρετε μια ιδέα για το ποιο είναι το πιο ανησυχητικό πρόβλημα.

Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 2
Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 2

Βήμα 2. Χρησιμοποιήστε το αρκτικόλεξο OLDCHARTS για να λάβετε χρήσιμες πληροφορίες

Το OLDCHARTS είναι μια μνημονική συσκευή που σας βοηθά να θυμάστε ερωτήσεις που πρέπει να κάνετε στον ασθενή. Μόλις υποβάλετε τις ερωτήσεις για το OLDCHARTS, καταχωρίστε τις απαντήσεις του ασθενούς για να διατηρήσετε οργανωμένη τη σημείωση SOAP. Τα σημεία που πρέπει να θυμάστε είναι:

  • Έναρξη: πότε ξεκίνησε το CC;
  • Τοποθεσία: πού είναι το CC;
  • Διάρκεια: πόσο καιρό έχει επηρεαστεί ο ασθενής από το CC;
  • Χαρακτηρισμός: πώς περιγράφει ο ασθενής το CC;
  • Ελαφρυντικοί ή επιβαρυντικοί παράγοντες: κάνει κάτι το CC να αισθάνεται καλύτερα ή χειρότερα;
  • Ακτινοβολία: το CC βρίσκεται σε μία μόνο τοποθεσία ή μετακινείται;
  • Χρονικά πρότυπα: Το CC εμφανίζεται σε συγκεκριμένες χρονικές περιόδους;
  • Σοβαρότητα: Σε κλίμακα 1-10, με το 10 να είναι το χειρότερο, πώς αισθάνεται το CC;
Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 3
Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 3

Βήμα 3. Συμπεριλάβετε οποιοδήποτε ιατρικό ή οικογενειακό ιστορικό στην αναφορά σας

Ρωτήστε τον ασθενή εάν έχει ιστορικό με ιατρικές παθήσεις ή χειρουργικές επεμβάσεις. Αν το κάνουν, προσπαθήστε να συμπεριλάβετε το έτος που διαγνώστηκαν και το όνομα του γιατρού που έκανε οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση. Δείτε αν κάποιο μέλος της οικογένειας είχε παρόμοιες παθήσεις ή αν υπάρχει κάποια κατάσταση στην οικογένεια για να δείτε αν υπάρχουν γενετικά προβλήματα.

Γράψτε μόνο τις λεπτομέρειες που είναι σημαντικές για τον τρέχοντα ασθενή σας. Μην συμπεριλαμβάνετε πλήρη ιατρικά ιστορικά για συγγενείς εάν δεν είναι σχετικά

Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 4
Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 4

Βήμα 4. Γράψτε τυχόν φάρμακα που παίρνει ήδη ο ασθενής

Ρωτήστε αν ο ασθενής παίρνει κάτι, είτε χωρίς ιατρική συνταγή είτε με συνταγή, για τις κύριες ανησυχίες του. Γράψτε το όνομα του φαρμάκου, την ακριβή δοσολογία, πώς το παίρνετε και πόσο συχνά χρησιμοποιείται. Αναφέρετε κάθε φάρμακο ξεχωριστά εάν υπάρχουν πολλαπλά.

Για παράδειγμα, μπορείτε να γράψετε: Ιβουπροφαίνη από το στόμα 200 mg από του στόματος κάθε 6 ώρες για 3 ημέρες

Μέρος 2 από 5: Λήψη του στόχου

Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 5
Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 5

Βήμα 1. Καταγράψτε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς

Ελέγξτε τον παλμό, την αναπνοή, την αρτηριακή πίεση και τη θερμοκρασία του ασθενούς και γράψτε τα αποτελέσματα στη σημείωσή σας ΣΑΠΟΥΝΙ. Βεβαιωθείτε ότι οι αριθμοί είναι ακριβείς, ελέγχοντάς τους δύο φορές εάν φαίνονται υψηλότεροι ή χαμηλότεροι από το κανονικό. Φροντίστε να επισημάνετε τα ζωτικά ανάλογα, ώστε ένας άλλος επαγγελματίας να μπορεί να ρίξει μια ματιά στους αριθμούς και να τους καταλάβει.

Η ενότητα Στόχος της σημείωσης SOAP αναφέρεται σε δεδομένα που συλλέγετε και μετράτε από τον ασθενή

Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 6
Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 6

Βήμα 2. Καταγράψτε τυχόν πληροφορίες που συλλέγετε από μια φυσική εξέταση

Αξιολογήστε την περιοχή για την οποία ασχολείται ο ασθενής, ώστε να καταγράψετε λεπτομερείς παρατηρήσεις σχετικά με αυτό. Αποφύγετε να γράψετε το σύμπτωμα που αισθάνεται ο ασθενής. Αντ 'αυτού, αναζητήστε αντικειμενικά σημάδια ενώ εκτελείτε το φυσικό. Κρατήστε τις σημειώσεις σας σαφείς και οργανωμένες, ώστε να μην μπερδεύονται σε κανέναν άλλον που τις διαβάζει.

Για παράδειγμα, αντί να γράψετε "πόνος στο στομάχι", θα γράφατε κάτι σαν "κοιλιακή ευαισθησία όταν ασκείται πίεση"

Υπόδειξη:

Δοκιμάστε να κρατήσετε σημειώσεις σε ξεχωριστό φύλλο αντί να τις τοποθετήσετε απευθείας στη σημείωσή σας SOAP. Με αυτόν τον τρόπο, μπορείτε να οργανώσετε τις σημειώσεις περισσότερο.

Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 7
Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 7

Βήμα 3. Συμπεριλάβετε τυχόν αποτελέσματα από ειδικές δοκιμές

Ανάλογα με τη σοβαρότητα της ανησυχίας του ασθενούς, μπορεί να χρειαστεί να κάνετε επιπλέον εξετάσεις, όπως ακτινογραφίες ή αξονικές τομογραφίες. Εάν ο ασθενής σας έχει κάνει ειδικές εξετάσεις, φροντίστε να συμπεριλάβετε τυχόν αποτελέσματα που θα μπορούσαν να επηρεάσουν τη θεραπεία του.

Συμπεριλάβετε εκτυπώσεις τυχόν εργαστηριακών δεδομένων ή φωτογραφιών από τις εργαστηριακές εξετάσεις, ώστε άλλοι ιατροί να μπορούν να τα δουν από πρώτο χέρι

Μέρος 3 από 5: Κάνοντας μια αξιολόγηση

Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 8
Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 8

Βήμα 1. Καταγράψτε τυχόν αλλαγές στα προβλήματα του ασθενούς εάν τα έχετε ξαναδεί

Εάν δεν είστε ο πρώτος ιατρικός επαγγελματίας που είδε τον ασθενή, μπορεί να έχει ήδη μια σημείωση SOAP. Αναζητήστε τυχόν αλλαγές στην ανησυχία του ασθενούς και φροντίστε να αναφέρετε εάν υπήρχαν θετικές ή αρνητικές επιδράσεις στην προηγούμενη θεραπεία.

Για παράδειγμα, εάν είχατε προηγουμένως συνταγογραφήσει αντιβιοτικό, μπορείτε να καταγράψετε πώς η πληγείσα περιοχή έχει μικρότερο πρήξιμο

Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 9
Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 9

Βήμα 2. Παραθέστε τα προβλήματα του ασθενούς με σειρά σπουδαιότητας

Εάν ο ασθενής απαρίθμησε πολλαπλές ανησυχίες, ξεκινήστε να τις οργανώνετε με τις πιο σοβαρές και τις λιγότερο σοβαρές στο τέλος. Αν δυσκολεύεστε να προσδιορίσετε ποιο είναι το πιο σοβαρό πρόβλημα, ρωτήστε τους τι τους ενδιαφέρει περισσότερο.

Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 10
Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 10

Βήμα 3. Σημειώστε τυχόν διαγνώσεις που μπορείτε να κάνετε

Εάν υπάρχει σαφής διάγνωση για το πρόβλημα, αναφέρετέ το αμέσως μετά το πρόβλημα στη σημείωσή σας SOAP. Εάν υπάρχουν διαφορετικές αιτίες για το πρόβλημα, καταγράψτε τις όλες, οπότε η πιο πιθανή επιλογή είναι η πρώτη. Κοιτάξτε τις υποκειμενικές και αντικειμενικές ενότητες του σημειώματος σαπουνιού σας για να υποθέσετε τι προκαλεί τα προβλήματα του ασθενούς.

Μπορεί να μην γνωρίζετε ακριβώς τι προκαλεί τα προβλήματα, οπότε κάντε εικαστικές εικασίες με βάση αυτά που έχετε ήδη βρει

Υπόδειξη:

Αναζητήστε μια διάγνωση που καλύπτει πολλά προβλήματα, αν μπορείτε. Φροντίστε να αναφέρετε εάν κάποιο από τα προβλήματα θα μπορούσε να αλληλεπιδράσει μεταξύ τους.

Γράψτε μια σημείωση σαπουνιού Βήμα 11
Γράψτε μια σημείωση σαπουνιού Βήμα 11

Βήμα 4. Γράψτε το σκεπτικό σας γιατί επιλέξατε κάθε διάγνωση

Αναφέρετε ακριβείς λόγους από τις υποκειμενικές και αντικειμενικές ενότητες της σημείωσής σας SOAP στις διαγνώσεις σας. Εάν γράφετε περιγραφές για πολλαπλές διαγνώσεις, φροντίστε να συμπεριλάβετε όποιες θα μπορούσαν να συγκρούονται μεταξύ τους.

Αφήστε πάντα μια περιγραφή, ώστε άλλοι επαγγελματίες να γνωρίζουν γιατί πήρατε ορισμένες αποφάσεις με τη θεραπεία σας

Μέρος 4 από 5: Δημιουργία σχεδίου

Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 12
Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 12

Βήμα 1. Αναφέρετε τυχόν εξετάσεις που θα έπρεπε να έχει κάνει ο ασθενής στη συνέχεια

Κοιτάξτε τις διαγνώσεις που γράψατε στο τμήμα Αξιολόγηση της σημείωσης SOAP και καθορίστε εάν χρειάζεστε περισσότερες δοκιμές για να τις επιβεβαιώσετε. Γράψτε κάθε δοκιμή που ταιριάζει σε κάθε διάγνωση με τη σειρά της σπουδαιότητάς τους.

  • Για παράδειγμα, μπορεί να χρειαστεί να κάνετε ακτινογραφία ή αξονική τομογραφία για να προσδιορίσετε εάν υπάρχουν περισσότερες αιτίες για υποκείμενο πόνο.
  • Αναφέρετε τι πρέπει να γίνει μετά από ειδικές δοκιμασίες, αν αυτά είναι θετικά ή αρνητικά.
Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 13
Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 13

Βήμα 2. Γράψτε οποιαδήποτε θεραπεία ή φάρμακα πρέπει να δοκιμάσει ο ασθενής

Εάν πιστεύετε ότι ο ασθενής χρειάζεται αποκατάσταση, όπως φυσική ή ψυχική θεραπεία, φροντίστε να αναφέρετε ό, τι μπορεί να ισχύει. Εάν μια συνταγογραφούμενη φαρμακευτική αγωγή είναι πιο κατάλληλη, τότε γράψτε τον τύπο του φαρμάκου, τη δοσολογία και πόσο καιρό πρέπει να το λαμβάνουν.

Μερικές φορές, μπορεί να χρειαστεί να κάνετε χειρουργική επέμβαση ανάλογα με τη σοβαρότητα της ανησυχίας

Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 14
Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 14

Βήμα 3. Συμπεριλάβετε τυχόν παραπομπές σε ειδικούς, εάν χρειάζεται

Εάν ο τύπος φροντίδας που χρειάζεται ο ασθενής δεν είναι η ειδικότητά σας, τότε συμπεριλάβετε αναφορές για το ποιον θα απευθυνθείτε στη συνέχεια. Δώστε ονόματα για όλες τις διαγνώσεις εάν εξακολουθείτε να περιορίζετε την αιτία. Ενημερώστε τον ασθενή ποια είναι τα επόμενα βήματα, ώστε να μπορεί να είναι ενήμερος.

Μέρος 5 από 5: Μορφοποίηση της σημείωσης SOAP

Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 15
Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 15

Βήμα 1. Συμπεριλάβετε την ηλικία, το φύλο και την ανησυχία του ασθενούς στο επάνω μέρος της σημείωσης

Στο επάνω μέρος της σημείωσής σας, σημειώστε την ηλικία και το φύλο του ασθενούς. Μαζί με την ηλικία και το φύλο, γράψτε την ανησυχία του ασθενούς ή γιατί ήρθε για θεραπεία. Αυτό μπορεί να βοηθήσει άλλους ιατρικούς επαγγελματίες να πάρουν μια ιδέα για διαγνώσεις ή θεραπείες με μια ματιά.

Για παράδειγμα, μπορείτε να γράψετε «45χρονη γυναίκα που παρουσιάζει κοιλιακό άλγος», ως το πρώτο βήμα στη σημείωσή σας για το SOAP

Γράψτε μια σημείωση σαπουνιού Βήμα 16
Γράψτε μια σημείωση σαπουνιού Βήμα 16

Βήμα 2. Οργανώστε τα μέρη της σημείωσής σας με τη σειρά

Καταγράψτε όλες τις πληροφορίες που λάβατε κατά την εργασία με τον ασθενή. Φροντίστε να διατηρείτε τις πληροφορίες με τη σειρά του Υποκειμενικού-Στόχου-Αξιολόγησης-Σχεδίου, ώστε να μην χαθούν άλλοι ιατροί επαγγελματίες που ψάχνουν τη σημείωση SOAP. Μπορείτε να επιλέξετε είτε να χρησιμοποιήσετε κουκκίδες είτε να γράψετε πλήρεις προτάσεις για σημειώσεις αρκεί να είναι σαφείς και συνοπτικές.

Δεν υπάρχει καμία απαιτούμενη μορφή ή μήκος για το περιεχόμενο στη σημείωσή σας SOAP αρκεί να ακολουθεί τη σειρά Υποκειμενικού-Στόχου-Αξιολόγησης-Σχεδίου

Υπόδειξη:

Βεβαιωθείτε ότι οι συντομογραφίες ή οι ιατρικοί όροι που χρησιμοποιείτε είναι εύκολα κατανοητοί, ώστε να μην προκαλούν σύγχυση.

Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 17
Γράψτε μια σημείωση για το σαπούνι Βήμα 17

Βήμα 3. Γράψτε ή πληκτρολογήστε τη σημείωση SOAP ανάλογα με το τι προτιμά ο χώρος εργασίας σας

Πολλά συστήματα στις κλινικές διαθέτουν ασφαλείς φόρμες που μπορείτε να συμπληρώσετε στον υπολογιστή σας, ώστε οι πληροφορίες να μεταφερθούν γρήγορα. Ωστόσο, ο χώρος εργασίας σας μπορεί να απαιτήσει από εσάς να κρατάτε σημειώσεις SOAP με το χέρι. Βεβαιωθείτε ότι ακολουθείτε στενά τη μορφή που χρησιμοποιεί ο χώρος εργασίας σας, ώστε να παραμείνει οργανωμένος.

Συμβουλές

Δεν υπάρχουν απαιτήσεις μήκους ή περιορισμοί για μια σημείωση SOAP. Απλά βεβαιωθείτε ότι όλες οι πληροφορίες είναι παρούσες και εύκολες στην ανάγνωση

Προειδοποιήσεις

  • Διατηρείτε πάντα τις ενότητες σας οργανωμένες ώστε να μην μπερδεύετε κανέναν άλλο που αναθεωρεί τα διαγράμματα του ασθενούς.
  • Αποφύγετε τη χρήση πάρα πολλών ακρωνυμίων ή συντομογραφιών ενώ γράφετε τη σημείωσή σας SOAP, καθώς μπορεί να προκαλέσει σύγχυση σε άλλους που την κοιτούν.

Συνιστάται: